Estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)

Juillet 2012

Epidémiologie

 La maladie rénale chronique est une priorité de santé publique qui touche près de 10 % de la population française adulte et concernerait près de 3 millions de personnes. Le rapport 2008 du registre français des traitements de suppléance indique que fin 2008, 37 000 personnes étaient traitées par dialyse et 31 000 patients étaient porteurs d’un greffon rénal fonctionnel. Le nombre total de malades traités par dialyse ou greffe de rein augmente de 4 % par an. À ce jour, les données épidémiologiques françaises de la maladie rénale chronique non traitée sont parcellaires.

Définition et classification de l’IRC

1) Définition

La maladie rénale chronique est définie indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale comme l’albuminurie (ou protéinurie) ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé au dessous de 60 mL/min/1,73 m².

2) Classification de la maladie rénale chronique (Société de Néphrologie)

En vue d’une harmonisation avec les recommandations internationales, la classification de la maladie rénale chronique est définie en cinq stades selon le DFG (ml/min/1,73m²) :

            Tableau 1 : Classifications ANAES, 2002 et KDOQI de maladie rénale chronique et de sévérité de l’IRC

^a Avec marqueurs d'atteinte rénale : protéinurie clinique, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de trois mois.

                              Tableau 2 : Classification KDIGO, d’après Levey et al., 2005

HAS - Extraits du rapport sur l’évaluation du DFG et du dosage de la créatininémie dans le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l’adulte.

1) Objectifs du travail

- évaluer les performances des principales équations permettant d’estimer le DFG

- évaluer les performances analytiques des méthodes de dosages de la créatininémie, par rapport à une méthode de référence, la spectrométrie de masse après dilution isotopique (IDMS).

2) Les différentes formules de calcul

Pour estimer le DFG chez l’adulte à partir de la créatinine sérique, trois formules coexistent : la formule de Cockcroft et Gault (CG), la formule MDRD à quatre variables et la formule CKD-EPI.

- La formule de CG est la plus ancienne. Elaborée en 1976 à partir de techniques de dosage sujettes à caution (méthode colorimétrique de Jaffé), elle estime la clairance de la créatinine et souffre d’un manque de précision.

- La formule MDRD à quatre variables estime le DFG et serait plus précise que CG particulièrement dans les valeurs de DFG comprises entre 15 et 60 mL/min. Toutefois, plus les valeurs deviennent normales plus elle perd en précision.

- La formule CKD-Epi aurait une exactitude similaire mais serait plus précise que MDRD à des valeurs de DFG supérieurs à 60 mL/min/1,73 m2.

3) Limites des formules

Les équations servant à estimer la fonction rénale sont très simples d’utilisation en pratique, mais elles manqueraient de précision dans certaines situations cliniques, notamment :

- chez les sujets jeunes ou âgés ;

- les patients avec un Indice de masse corporelle extrême (< 20 ou > 30) ;

- chez des patients présentant une fonction rénale peu altérée.

Ainsi, l’équation de CG sous-estimerait la fonction rénale du sujet âgé, alors que l’équation MDRD (à quatre variables) sous-estimerait le DFG chez les patients maigres et les diabétiques de type 1. Par ailleurs, ces deux équations sont très dépendantes des méthodes de dosage de la créatininémie. Ces équations ont été élaborées à partir de biais moyens constatés sur une population, elles peuvent donc manquer de précision à l’échelon individuel.

4) Variation inter-individus de la créatininémie

La créatinine est un produit de dégradation des muscles squelettiques. Sa concentration sérique est donc très dépendante de la masse musculaire des individus. En conséquence, la créatininémie peut être modifiée même en l’absence de pathologie rénale en fonction :

- du sexe, de l’âge, de l’ethnie, du poids ;

- de l’existence d’une pathologie entraînant un déficit musculaire ;

- du régime alimentaire végétarien, végétalien ou riche en viande (bodybuilders).

La créatinine n’est pas seulement éliminée par filtration glomérulaire, mais également par sécrétion tubulaire. Or, cette sécrétion tubulaire est très variable d’un individu à l’autre. Elle peut être stoppée par la prise de certains médicaments entraînant une augmentation de la créatininémie sans modification du DFG. Chez un insuffisant rénal sévère, il semblerait que l’élimination de la créatinine ne soit plus exclusivement rénale, et la créatininémie de patients en IRCT serait moins élevée qu’attendu. Toutefois, à la différence de l’utilisation des marqueurs exogènes, le dosage sanguin de la créatinine constitue une méthode simple pour estimer la fonction rénale à partir du seul prélèvement sanguin.

HAS - Résultats

1) Evaluation des équations permettant d’estimer DFG

Les résultats d’exactitude, notion qui rend compte à la fois du biais et de la précision, étaient globalement favorables à l’équation CKD-EPI. Des résultats statistiquement significatifs étaient donnés par une seule étude en population générale et pour des DFG > 60 mL/mn/1,73m² où l’exactitude était de 84,7 % (83,0 – 86,3) pour MDRD versus 88 % (86,9 – 89,7) pour CKD-EPI.

Du point de vue de l’exactitude, l’équation CKD-EPI se montre supérieure aux deux autres équations en situation de dépistage et de suivi de l’IRC dans une population adulte et devrait être préférée. Une étude américaine montre que l’utilisation de la formule CKD-Epi au lieu de MDRD fait passer la prévalence de la maladie rénale chronique de 13,1 % à 11.5 %

Après analyse des données de la littérature et consultation des experts, la HAS conclut :

- Pour le diagnostic précoce et le suivi de l’IRC d’une population adulte, le diagnostic doit reposer sur une estimation du DFG obtenu avec l’équation CKD-EPI, qui présente les meilleures performances en termes d’exactitude. Le facteur de correction ethnique de l’équation n’est pas applicable en France.

La HAS ne peut pas se prononcer sur la validation de cette équation chez les patients :

- âgés de plus de 75 ans ;

- présentant un poids extrême ou des variations de la masse musculaire ;

- recevant une alimentation pauvre en protéines animales ou dénutris.

La HAS attire l’attention sur les difficultés liées au calcul des posologies des médicaments, dont les résumés des caractéristiques de produits (RCP) mentionnent une adaptation des posologies en fonction de la clairance de la créatinine estimée avec la formule de CG. Il serait souhaitable de revoir ces RCP pour permettre d’adapter les posologies des médicaments en fonction du DFG estimé par l’équation CKD-EPI.

CKD-EPI est l’équation qui présente les meilleures performances (biais, précision, exactitude), quel que soit le niveau de la fonction rénale. Cette équation doit être utilisée préférentiellement.

2) Evaluation des méthodes de dosage de la créatinine

La fidélité des méthodes enzymatiques était toujours meilleure, c’est pourquoi le Centre Biologique dose la créatinine par méthode enzymatique (standardisation SRM967) conformément aux recommandations du National Kidney Disease Education Program (NKDEP).

Après analyse des données de la littérature, des évaluations externes de la qualité et consultation des experts, la HAS conclut :

- Pour permettre d’estimer le débit de filtration glomérulaire avec l’équation CKD-EPI, jugée plus performante dans le diagnostic précoce de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte, les dosages de créatininémie doivent être réalisés avec des méthodes traçables à l’IDMS.

- Les performances analytiques des méthodes enzymatiques permettent leur utilisation quelle que soit la concentration sanguine en créatinine et dans toutes les situations cliniques, alors qu’à des concentrations de créatinine basses et proches du seuil de décision clinique, les performances analytiques des méthodes de Jaffé n’atteignent pas toujours les limites acceptables fixées par le NKDEP et ne sont donc pas utilisables dans toutes les situations. Il n’a toutefois pas été possible de définir un seuil de créatininémie au-delà duquel les différences de performances analytiques entre méthodes n’ont plus d’impact clinique.

- Pour des raisons pratiques et pour faciliter le suivi des patients, la HAS recommande les techniques enzymatiques dans toutes les situations cliniques.

Les résultats d’une étude française actuellement en cours de publication sont très attendus. Il conviendra de vérifier si ces résultats confirment ou infirment ces conclusions

Pour en savoir plus :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1169037/evaluation-du-debit-de-filtration-glomerulaire-et-du-dosage-de-la-creatininemie-dans-le-diagnostic-de-la-maladie-renale-chronique-chez-ladulte-rapport-d-evaluation

Rappels des recommandations ANAES 2002

- Une recherche de microalbuminurie est recommandé chez les sujets diabétiques de type 1 et 2 une fois par an, si la recherche de protéinurie est négative à la bandelette urinaire.

- Une recherche de protéinurie à la bandelette urinaire est recommandée chez les diabétiques une fois par an et les hypertendus une fois tous les cinq ans, lorsque la première recherche est négative, complétée par un dosage de la protéinurie des 24 heures en cas de positivité.

- Une recherche de protéinurie et d’hématurie est recommandée en présence d’oedèmes, lors de la suspicion d’une gammapathie monoclonale, dans le suivi des maladies inflammatoires chroniques, et lors de la découverte d’un DFG inférieur à 90 mL/mn/1,73 m2.

Dr Sandrine Rumelioglu       Dr Alexandre Lescieux

       Médecin Biolgiste           Pharmacien Biologiste