Escherichia coli sécréteurs de shigatoxines (stec) et syndrome hémolytique et urémique (partie 1)

Juin 2011

• 2 Epidémies récentes dans le Nord de l’Allemagne 
Début Mai 2011 3228 patients atteints, près de 800 Syndromes Hémolytiques et Urémiques (SHU), 45 morts en Europe lié à la consommation de germes de soja provenant d’une ferme d’agriculture biologique (souche O104).

• Juin 2011 : 
- Nord de la France plusieurs cas pédiatriques de syndrome hémolytique et urémique, une dizaines d’enfants hospitalisés au CHU de Lille
La plupart avaient consommé des steaks hachés surgelés vendus en magasin de hard discount LIDL et en provenance de la firme STEAKS COUNTRY. Plus de 22 départements concernés (souche O157).
- Gironde plusieurs cas groupés de syndrome hémolytique et urémique, liés à des graines germées consommées à l’occasion d’une kermesse (souche O104 comme en Allemagne). Par contre un décès lié à une autre souche (O145)

Les graines germées contaminées par O104 semblent être d’origine égyptienne

• Le développement de la restauration rapide, la consommation croissante de légumes et de fruits frais, le challenge de produire de grandes quantités de nourriture bon marché, l’augmentation des importations de produits en provenance de pays émergents et de nouveaux modes d’alimentation « bio » conduisent à une forte augmentation des diarrhées bactériennes qui représentent un véritable problème de santé publique.

PHYSIOPATHOLOGIE

Escherichia Coli est une espèce commensale du tube digestif.
Seules certaines souches par leur tropisme, leur virulence et dans le cas des STEC, la sécrétion de toxine sont pathogènes.
La sécrétion de Shigatoxine, sa diffusion sanguine, la destruction des entérocytes, les mécanismes d’adhésion et d’agrégation (identiques aux E Coli entéropathogènes) en expliquent la dangerosité.

QUI EST TOUCHE PAR L’INFECTION A STEC ?

Peut survenir à tout âge.
Les très jeunes enfants et les personnes âgées font plus souvent des formes sévères, un SHU, une colite ischémique (chez les sujets âgés). Cependant, même des enfants plus âgés auparavant en bonne santé et des jeunes adultes peuvent présenter des formes graves.

MODES DE CONTAMINATION :

1. Viande de bœuf ou produit contaminé (52% des patients)
2. Contamination interhumaine (14% des patients : seulement 10 bactéries suffisent pour contaminer).
3. Eau et baignade (9%)
4. Contact avec les animaux (3%)
5. Contamination de laboratoire (<1%)
6. Source non connue (21%)
7. IMPORTANT RESERVOIR BOVIN Risque lors de l’éviscération ou de rupture de la chaine du froid 
8. LA GERMINATION DU SOJA qui nécessite une atmosphère chaude et humide (appelée étuve dans les services de bactériologie)

CLINIQUE

Incubation moyenne de 3 à 4 jours
Douleurs abdominales +++
Diarrhée banale (5 émissions de selles/jour) initialement liquide puis rapidement sanglante (syndrome dysentérique)
Vomissements
Fièvre absente ou modérée <38°5C
Durée moyenne 8 jours
Certains patients ont uniquement une diarrhée aqueuse
La Complication sévère de la gastroentérite à STEC survenant 8 à 10jrs après la contamination est le syndrome hémolytique et urémique qui est la principale cause d’insuffisance rénale chez l’enfant (30% de séquelles rénales) et peut entrainer le décès dans 2% des cas. Les principaux signes cliniques sont : fatigue+++,  oligo-anurie, pâleur, atteintes neurologiques majeures très intenses et parfois dès l’entrée dans la maladie.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

1- Anémie hémolytique, avec présence de schizocytes (supérieure à 2%), qui est liée à une destruction de globules rouges, une hyperbilirubinémie libre, et une très forte diminution de l’haptoglobine.

2- une atteinte de la fonction rénale ou insuffisance rénale qui se caractérise sur le plan biologique par une élévation anormale du taux de créatinine sanguine ou bien par une protéinurie ou/et une hématurie ; 

3- une thrombopénie de consommation qui se traduit par une diminution du taux sanguin de plaquettes. 

HOSPITALISATION D’URGENCE EN SERVICE SPECIALISE

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

Environ 40% des STEC sont de phénotype bactériologique O157H7 (agent de la maladie du Hamburger) et ne fermentent pas le sorbitol. Les autres souches de STEC : O26, O45, O91, O103, O145 et O104  fermentent  le sorbitol comme la plupart de Escherichia Coli commensaux et ne peuvent donc être isolés sur milieux usuels.
La sévérité de la gastroentérite et l’évolution vers un SHU sont indépendantes du phénotype et dépendent essentiellement de la virulence de la Shigatoxine.  

La coprologie classique ne permet pas le diagnostic. Elle doit néanmoins être réalisée parallèlement à la recherche de la Shigatoxine

- afin d’éliminer une dysenterie bactérienne à Salmonella non typhi, Shigella et Campylobacter 
- afin de détecter les STEC O157 par leur profil biochimique (Sorbitol négatif) et par leur agglutination O : suspicion forte à J+1 d’où gain de temps dans le cadre d’une épidémie

Au Centre Biologique, nous disposons d’un test d’agglutination au latex pour l’identification des Ecoli de type O157

La recherche des gènes de Shiga-toxine est exclusivement réalisée par technique d’amplification génique ou PCR par des laboratoires de référence : Institut Pasteur de PARIS et le service de microbiologie de l’hôpital Robert Debré APHP.
Par l’intermédiaire de coursiers, nous prenons en charge l’acheminement des prélèvements biologiques jusqu’aux centres de référence en cas de  prescription explicite (examen pris en charge par la Sécurité Sociale)
2 types de shigatoxines stx1 et stx2 (la plus pathogène-->SHU)
Des gènes des facteurs de virulence (eae and ehxA, stx exc /stx2f gène) des bactéries sont également recherchés par PCR (PCR Multiplex)

Les tests ELISA se sont révélés insuffisamment sensibles directement sur échantillons de selle.

TRAITEMENT

PAS D’ANTIBIOTIQUES PAS D’IMODIUM +++
- ECHANGES PLASMATIQUES (PLASMAPHERESE THERAPEUTIQUE) POUR DIMINUER LA TOXINEMIE
- DIALYSE AFIN DE LUTTER CONTRE L’INSUFFISANCE RENALE
-TRANSFUSIONS SANGUINES