Evaluation de la prescription d’examens de biologie médicale en Médecine de ville - aspect formel
Mars 2012
Introduction
Dans le cadre de sa démarche d’accréditation et d’évaluation de sa pratique quotidienne, le Centre Biologique s’est intéressé au formalisme du document servant de support à la prescription d’examens de biologie médicale : l'ordonnance.
La norme ISO 15189 qui sert de référentiel pour l’accréditation des laboratoires énonce dans son paragraphe 5.4.1 les exigences suivantes :
La feuille de prescription doit contenir les informations nécessaires pour identifier le patient et le prescripteur autorisé. Elle doit également fournir les données cliniques pertinentes. Les exigences nationales, régionales ou locales doivent s’appliquer. Il convient que la feuille de prescription ou un équivalent électronique prévoit suffisamment d’espace pour indiquer, sans s’y limiter les éléments suivants :
? l’identification univoque du patient;
? le nom ou tout autre moyen d’identification unique du médecin ou de toute autre personne légalement habilitée à prescrire des analyses ou à utiliser des informations cliniques ainsi que le destinataire du compte rendu; il convient que l’adresse du médecin prescripteur soit fournie dans les informations associées à la feuille de prescription;
? le type d’échantillon primaire et le site anatomique d’origine, le cas échéant;
? la nature des analyses prescrites;
? les renseignements cliniques relatives au patient, comprenant au minimum le sexe et la date de naissance, pour les besoins de l’interprétation du résultat;
Quotidiennement les secrétariats des laboratoires ainsi que les préleveurs infirmiers sont confrontés à des difficultés de lecture de prescriptions, sources d’erreurs et de pertes de temps (nécessité de vérifier les informations absentes ou non exploitables). Ces difficultés peuvent intervenir à différents niveaux de la prescription : pavé d’identification patient, identification du prescripteur ainsi que sur le contenu en examens, en renseignements cliniques et/ou thérapeutiques ou en instructions aux patients
Il n’est pas rare que le patient n’ayant pas déchiffré ou compris le contenu de l’ordonnance se présente au laboratoire dans un état ne permettant pas la bonne exécution de la prescription : Patient non à jeun, patient ayant pris son médicament pour un dosage se réalisant en résiduel, patient ayant démarré l’antibiotique avant réalisation d’un prélèvement à visée bactériologique….
En l'absence de document standard directement numérisable, l’enregistrement des données patient, du code prescripteur, des codes examens et des informations jointes relève toujours de la saisie manuelle.
D’autre part, les auditeurs du Cofrac (Comité Français d'Accréditation) particulièrement sensibles à la présence de renseignements cliniques et ou thérapeutiques incitent vivement les biologistes à mettre en place des actions ou documents permettant la récupération de ces informations pertinentes utiles en validation biologique pour une meilleure interprétation des résultats.
Méthode
200 prescriptions rédigées par 120 prescripteurs différents ont été examinées selon le questionnaire présenté dans les tableaux suivants. Une cotation est attribuée à certaines réponses, dans le but d’attribuer 2 scores : score pavé patient sur 13 et score prescripteur / prescription sur 20
La réponse Non exploitable est utilisée lorsqu’une mention est présente sur le document mais pose une difficulté de lecture, ne permettant pas d’être certain de la bonne orthographe lors de l’enregistrement informatique des données. Les données de l’état civil du patient doivent être enregistrées de manière complète et exacte, ce point est critique en particulier pour les examens relevant de l’immuno-hématologie.
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PAVE PATIENT
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Patient Sexe
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Femme (2); Homme (2) ; Non indiqué (0); Mr (1); Me (1); Erroné (-1);
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/2
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Patient nom
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Absent (0) ; Non exploitable (1); Présent (2);
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/2
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Patient prénom
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Absent (0); Non exploitable (1); Présent (2);
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/2
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Patient Nom de jeune fille
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Absent (0) ; Non exploitable (1); Présent (2);
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/2
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Patient DDN
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Absent (0); Age (1); DDN (2);
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/2
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Patient poids
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Absent (0); Présent (1);
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/1
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Patient Adresse
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Absent (0); Présent (1);
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/1
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Patient SS
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Absent (0); Présent (1);
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/1
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13
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PAVE PRESCRIPTEUR / REDACTION ORDONNANCE
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Prescripteur RPPS
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Prescripteur Adeli
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Absent (0) Non exploitable (1) Présent (2)
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/2
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Prescripteur Nom
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Absent (0) Non exploitable (1) Présent (2)
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/2
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Prescripteur Prénom
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Absent (0) Non exploitable (1) Présent (2)
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/2
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Prescripteur adresse
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Prescripteur téléphone
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Prescripteur Fax
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Prescripteur courriel
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Ordonnance
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Manuscrite (0) Informatique (1) case à cocher (1) originale (1) photocopie (0) ALD (non coté)
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/2
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Ordonnance date
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Lisibilité Examens
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Mauvaise (0) Moyenne (1) Bonne (2)
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/2
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Données cliniques / thérapeutiques
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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Prescripteur Signature
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Signature (1) Cachet (1) Néant (0)
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/2
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Instructions
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Absent (0) Présent (1)
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/1
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20
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Ordonnance Type échantillon
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Sang ; Autres (bactériologie, spermiologie…)
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Prescripteur Spécialité
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Généraliste, Spécialiste
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Origine
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Privé, Public
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Numéro de demande
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Les ordonnances sont enregistrées puis scannées dans le système informatique du laboratoire.
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Résultats
Ordonnances (n = 200)
L’échantillon étudié comporte une majorité d’ordonnances issues du secteur privé et à visée d’examens sanguins
Les spécialistes prescrivent significativement plus sur le mode informatique.
Biais à l’interprétation : pour les 200 prescriptions examinées, le laboratoire ne connait pas le lieu de rédaction de l’ordonnance : cabinet médical ou domicile. Ce point sera pris en compte lors de la prochaine évaluation.
Données relatives aux patients :
Les variables ; nom de jeune fille (rapportées au nombre de prescriptions concernées), adresse, poids, numéro de sécurité sociale et date de naissance sont insuffisamment présentes. La date de naissance apporte plus de précision que la simple stipulation de l’âge du patient. De même la formulation du sexe en F ou H est préférable à la civilité parfois difficilement lisible. La présence de ces informations sur la prescription permet de satisfaire à l’exigence d’identification univoque du patient (gestion des homonymes).
La moyenne la plus basse (3.39/13) concerne les prescriptions de type ALD manuscrites. Les ordonnances informatiques obtiennent la meilleure moyenne (6.28/13).
Données relatives aux prescripteurs :
Les informations relatives aux prescripteurs sont satisfaisantes mais peuvent être optimisées par notamment l’ajout du Numéro RPPS et la vérification de la présence de l’ensemble des variables sur les formats de prescriptions informatiques. La communication de données cliniques et/ou thérapeutiques (DCT) reste rare, de même que la notification d’instructions sur l’intérêt et les conditions de réalisation du ou des examens au patient. Ce point est facilement améliorable sur des prescriptions au format informatique.
La lisibilité des examens est excellente pour les ordonnances rédigées au format informatique.
De nouveau la moyenne la plus basse (10.5/20) concerne les prescriptions de type ALD manuscrites. Les ordonnances informatiques obtiennent la meilleure moyenne (13.85/20).
La majorité des ordonnances est toujours rédigée sur un mode manuscrit.
Conclusion
Il resulte de cette enquête qu’une meilleure standardisation du pavé patient parait souhaitable. Un complément de paramétrage des informatiques des médecins doit permettre d'améliorer assez facilement le score obtenu aussi bien sur le pavé patient que sur les mentions médecins. Celui-ci une fois réalisé s’appliquera à l’ensemble des prescriptions.
La prescription informatique doit être privilégiée à chaque fois que cela est possible y compris sur ordonnancier.
La notification de renseignements cliniques et/ou thérapeutiques demeure exceptionnelle mais constitue une attente forte des biologistes.
David Hacque - Dr Alexandre Lescieux
Service Qualité