La coqueluche: Diagnostic par recherche directe sur aspiration naso-pharyngée

Septembre 2011

Introduction

La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pas fébrile de l'arbre respiratoire inférieur mais d'évolution longue et hautement contagieuse.

Deux bactéries du genre des Bordetella sont responsables des syndromes coquelucheux chez l'homme : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis.

En France le premier vaccin coquelucheux a été introduit en 1959 (Vaxicoq®) et la vaccination s'est généralisée à partir de 1966 grâce à l'association aux autres vaccins diphtérie, tétanos et poliomyélite (TétraCoq®). La couverture vaccinale à 2 ans est de 97% pour 3 doses et au moins de 87% pour 3 doses et un rappel

Le maintien d'une bonne couverture vaccinale a permis de réduire de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité coquelucheuse.

Pour autant, la bactérie continue à circuler et à occasionner des pathologies parfois sévères

La transmission est aérienne et se fait au contact d'un sujet malade (toux). Elle est essentiellement intra-familiale ou bien intra-collectivités (écoles).Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires.

Le diagnostic clinique

Il repose essentiellement sur trois critères : le déroulement de la maladie, le caractère de la toux et l'identification des contaminateurs.

- Le déroulement de la maladie est souvent stéréotypé. Elle débute pendant les 4 à 6 premiers jours par des signes discrets d’infection des voies respiratoires supérieures : rhinite, toux légère. Puis la toux se modifie au lieu de s’améliorer comme c’est généralement le cas pour une rhinopharyngite banale.

- La toux devient alors caractéristique, car spasmodique en particulier nocturne,survenant de façon paroxystique et évoluant vers la persistance ou l’aggravation au bout de 7 jours. Elle est souvent quinteuse : accès violents et répétés de toux, sans respiration efficace, qui aboutissent à une turgescence du visage, rougeur conjonctivale, des vomissements, une cyanose et une reprise inspiratoire en fin de quinte, sonore et comparable au chant du coq.

Fait important : le chant du coq peut être absent chez le jeune nourrisson ce qui rend son diagnostic initial plus difficile, d’où l’intérêt des autres critères de présomption.

Par contre, la toux ne s’accompagne pas de fièvre ni d’autre signe respiratoire et entre les accès de toux et les quintes, le sujet est asymptomatique.

- L’identification des contaminateurs : Les principaux éléments de valeur sont :

• La notion d’épidémiologie de toux prolongée de plus de 7 jours
• Les cas au contact de l’enfant survenus avant ou après celui-ci et avec une durée d’incubation longue : 7 à 15 jours
• La date de survenue de la toux qui permet de définir les cas primaires et secondaires

Le diagnostic biologique

Le diagnostic biologique est devenu indispensable dans les populations vaccinées car la maladie est plus rare mais surtout souvent cliniquement atypique.

? La PCR (Polymerase Chain Réaction) est une technique de détection de l'ADN bactérien qui s'effectue à partir d'aspiration nasopharyngée ou des expectorations.

Cette technique est plus sensible que la culture et sa spécificité est très bonne.

Suite à la décision parue au Journal officiel du 15 février 2011, la recherche par PCR de Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis chez les patients est désormais remboursée par la sécurité sociale (code 8830 – B140) lorsque les conditions suivantes sont remplies et clairement mentionnées :

? le sujet tousse depuis moins de 3 semaines

? le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans

? ou son statut vaccinal est inconnu.

Nos laboratoires disposent de kits de prélèvement nécessaires à la réalisation de cette analyse, que nous transmettons au Laboratoire de Biologie Médicale Spécialisée Biomnis.

? La sérologie par technique Western Blot permet de doser séparément des anticorps sériques spécifiques des Bordetelles dirigés contre différents antigènes : tels que la toxine pertussique (PT) ou l'adényl cyclase-hémolysine (AC-Hly), ou encore l'hémagglutininefilamenteuse (FHA),…

Parmi les anticorps recherchés, seuls les anticorps anti-PT sont spécifiques de Bordetella pertussis, les autres antigènes étant communs à Bordetella para pertussis et bronchiseptica ce qui rend son interprétation délicate.

La sérologie n’est plus remboursée par la sécurité sociale.

Elle est ininterprétable en cas de vaccination récente.

L'interprétation des résultats, d’après la définition de cas OMS, nécessite toujours de comparer le taux d’anticorps IgG et IgA anti PT dans deux sérums prélevés à trois ou quatre semaines d’intervalle.

Le diagnostic est confirmé s’il y a augmentation de 100% du taux d’anticorps entre les deux sérums ou diminution de 50%.

?La Culture :

Le prélèvement biologique le plus approprié est l’aspiration nasopharyngée. Chez les adolescents ou les adultes, les expectorations peuvent être utilisées en cas de difficulté à pratiquer l’aspiration nasopharyngée (sécheresse des cavités nasales).

L'ensemencement doit être réalisé le plus rapidement possible.

La spécificité de la culture est quasi absolue. La culture doit être entreprise systématiquement dans les trois premières semaines de la maladie. Sa sensibilité est de 50 à 60 % au début de la maladie (1ère semaine de toux) et diminue très rapidement surtout sous antibiotiques.

Ce diagnostic, le plus spécifique, est remboursé par la Sécurité Sociale mais n’est pratiqué que par certains laboratoires hospitaliers et le Centre National de Référence.

La culture doit être maintenue car elle permet l’étude de l’évolution des souches circulantes (Centre national de référence (CNR) de la coqueluche et autres bordetelloses, réseau Renacoq).

En pratique :

Pour les nouveau-nés et nourrissons hospitalisés, le diagnostic de choix est le diagnostic direct: culture et PCR.

La culture doit être réalisée en parallèle avec la PCR afin de poursuivre l'analyse de l'évolution des souches

La sérologie n'a pas d'intérêt dans ce groupe de patient.

En revanche, si la culture et la PCR ne sont pas disponibles, la mesure du taux d’anticorps anti-PT dans le sérum de la mère en comparaison avec le sérum pré-partum permet souvent de confirmer le diagnostic

Pour les enfants, les adolescents et les adultes,
Si le malade tousse depuis moins de 3 semaines le diagnostic direct par PCR doit être pratiqué en première intention.
En cas d'impossibilité ou passé ce délai de 21 jours la sérologie  peut être réalisée si et seulement si  la dernière vaccination remonte à plus de 3 ans.
Seule la présence d’anticorps anti Toxine Pertussique est à considérer.

Traitement

Le traitement antibiotique reste indiqué dans les 3 premières semaines d'évolution.
Les antibiotiques de référence sont les macrolides.
En cas d’intolérance aux macrolides, l’efficacité du cotrimoxazole a également été démontrée.

Le traitement antibiotique permet de réduire rapidement la contagiosité, et d'autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement. Administré tôt, au début de la phase catarrhale, il permet parfois d'écourter la maladie, voire d'éviter la phase des quintes. Par contre, après le début des quintes, son effet sur l'évolution de la toux est nul.

Prévention

- La prévention repose essentiellement sur la vaccination. cf : Recommandations vaccinales coqueluche

- L’éviction des collectivités des cas de coqueluche permet également d’éviter les cas secondaires. Elle doit se faire pendant la phase de contagion :

• soit 3 semaines après le début des symptômes en l’absence de traitement antibiotique.
• soit 5 jours après le début du traitement antibiotique.

- Les antibiotiques en prophylaxie évitent aux sujets au contact des cas de coqueluche de développer la maladie. Ils sont donnés aux sujets fortement exposés, aux sujets fragiles et à ceux en contact avec eux.

Dr Sophie Boulogne

Pharmacien Biologiste